Зачем лечить корневые каналы зуба

Обычно людям со стороны зуб кажется простым органом, с которым не должно быть особым сложностей. Зуб представляется чем-то безжизненным и прочным, вроде камня, из которого создаются жернова для перемалывания зерен в муку.

Тогда почему приходится обращаться за помощью к стоматологу? Что мы лечим у врача?

Зуб — это полноценный и живой орган. В нем каждую секунду происходят незаметные биологические процессы. Все хорошо, когда это естественные процессы, такие как питание зуба и его постепенное старение. Эндодонтия становится необходима тогда, когда в обычный ход вещей вмешиваются внешние патологически факторы. Но об этом мы поговорим в следующей главе. А чтобы понять, как правильно заботиться о своих зубах, нужно немного углубиться в их строение.

Снаружи мы видим только коронку зуба — это, условно, верхушка айсберга. Самое сложное находится в десне и внутри зуба.

Эмаль, из которой состоит коронка зуба, действительно является самой прочной тканью организма. Но представление о том, что из-за прочности она мало подвержена разрушению и не требует особого ухода — миф. К счастью, сейчас многие люди это понимают и не пренебрегают качественной чисткой и стоматологической помощью.

Что важно знать об эмали:

— Состоит из гидроксиапатита в виде кристаллов нанометрового диаметра, белков и воды. Примерно 95% - минералы и 1−2% белков. Но у каждого человека пропорции состава эмали будут различаться, а также они меняются с возрастом. Это напрямую влияет на скорость разрушения зуба из-за регулярной нагрузки во время жевания и из-за воздействия микроорганизмов. Строение молекулы гидроксиапатита может отличаться у разных людей количеством кальция в составе, чем меньше кальция, тем эмаль менее устойчива к воздействию вредных факторов.

— Эмаль способна сопротивляться росту трещин, полученных в процессе нагрузки или во время лечения зуба. Поэтому некоторые видимые трещины на коронке зуба обычно не требуют лечения.

— Эмаль и подлежащий дентин, не смотря на видимый невооруженным взглядом монолитный вид, в электронном микроскопе показывают свою пористую структуру. Помимо пространства между волокон минералов, в эмали находятся «пучки» и «веретена». Это, условно, небольшие канальцы или тоннели. Почему это важно знать, вы поймете из следующей главы.

Дентин является основой зуба, задает его форму и одновременно является защитой ядра зуба — пульпы. Ткани дентина похожи на эмаль, но отличаются по составу, из-за чего ощущаются как более мягкие. Хотя все еще в 5−6 раз тверже кости.

Примерные пропорции веществ: органика 20%, солей (преимущественно гидроксиапатита) 70% и 10% — это вода, органические вещества и жир.

Что важно знать о дентине:

— Дентин живой и способен меняться. Он бывает трех типов:
первичный — образуется еще до прорезывания зуба
вторичный — формируется на протяжении всей жизни человека, но уступает по качеству структуры первичному дентину. По толщине вторичного дентина в зубе можно определить возраст человека
третичный (он же «заместительный») дентин — формируется в ответ на внешние раздражения. Такие как, травмы, кариозные поражения, чрезмерную жевательную нагрузку и лечение.

— Дентин пронизан канальцами, «дентинными трубочками». Это самая важная часть ткани, так как по этим трубочкам проходят отростки пульпы. Именно по ним передаются болевые ощущения, когда дентин подвергается раздражителям, например, кариесу.
Также, наличие этих канальцев объясняет развитие патологических процессов в зубе. Об этом подробнее мы расскажем в главе «Почему воспаляется пульпа и каналы».

Пульпа — это рыхлая соединительная ткань, пронизанная кровеносными сосудами и нервными окончаниями, рецепторами. Поэтому, она самая «живая» часть зуба, которая ответственна за его питание, чувствительность, способность к регенерации. Находится пульпа в пульпарной камере и в корневых каналах.

Что важно знать о пульпе:

— У пульпы есть «рога». Это выступы, которые соответствуют по количеству и форме бугоркам зуба.

— Не смотря на то, что основная часть пульпы находится в пульповой камере и в корневых каналах, у нее есть отростки, которые проходят по дентинным трубочкам. Благодаря ним зуб чувствует боль, давление и температуру.

— В пульпе могут образовываться камни. Чаще их появление проходит бессимптомно, но иногда вызывают болезненные ощущения.

На зуб каждую секунду воздействуют внешние факторы — микробы, ph среды в полости рта, жевательная нагрузка, травмы зуба.

Самой частой причиной воспаления становится не вылеченный вовремя кариес, с ним знакомы 95−98% взрослых людей. Это патологический инфекционный процесс, при котором разрушаются ткани зуба. Как мы уже рассказали в предыдущей главе, в эмали и дентине есть канальцы — узкие длинные полости, по которым проходят отростки пульпы и другие важные элементы. Но также, эти канальцы являются путем распространения микроорганизмов вглубь зуба.

Ответное образование нерегулярного дентина, а также иммунная реакция организма препятствуют быстрому распространению инфекции. Но не могут погасить влияние полностью. Поэтому, в конечном итоге, при запущенном кариесе инфекция доходит до пульпы и начинается процесс ее некротизации, т. е. отмирания.

Скорость развития кариеса от поверхностного до глубокого будет разной у всех людей. В среднем это от 1 до 4 лет. Однако существуют случаи стремительного, за 3−4 месяца, развития кариеса.

Но не только кариес способен повредить пульпу или даже просто заставить ее отреагировать. Любое повреждение зуба отражается на ее состоянии. Даже простое лечение неглубокого кариеса.

Глобально, в эндодонтии существует всего два диагноза:

1. Пульпит — инфекция достигает пульпы и вызывает ее воспаление

2. Периодонтит — воспаление достигает периодонта (окружающих зуб тканей)

Но каждый диагноз разделяется еще на несколько сегментов по различным клиническим критериям.

Подробнее читайте в наших статьях: «Все о пульпите» и «Все о периодонтите»

Описанные выше процессы воспаления — это очень упрощенная схема. На самом деле наука очень глубоко изучает биологию тканей зуба, до мельчайших подробностей. Имя этой науки — эндодонтия.

Эндодонтия — это наука об анатомии, патологии и методах лечения полости зуба и корневых каналов.

В конечном итоге, мечта ученых — добиться найти способ вылечить и восстановить инфицированную пульпу и твердые ткани, а не удалять их. Но пока это лишь отдаленные цели. Единственный способ сохранить зуб живым — это своевременно и качественно вылечить кариес.

Лечение корневых каналов называют еще «зубосохраняющей» методикой и не просто так. Вплоть до почти середины 18 века было принято считать, что воспаление в зубе вызывают черви, проникшие в полость зуба через отверстие. Поэтому, невыносимую зубную боль чаще всего снимали путем удаления зуба, так как попытки лечения не приводили к облегчению.

И только в 1728 французский врач Пьер Фошар опроверг версию с червями, описав строение пульпы в своем труде. Так постепенно начала зарождаться эндодонтия.

Но удаление зубов, помимо освобождения от мучений, приводило в дальнейшем к множеству проблем. Самая очевидная — сложности с пережевыванием пищи. Ведь чаще всего от кариеса страдают жевательные зубы — между бугорками на их поверхности скапливается налет, который служит идеальной средой для питания микроорганизмов. Спустя время бактерии преобразуются в биопленку.

Биопленки представляют собой плотно упакованные сообщества микробных клеток. Исследователи подсчитали, что 60−80 процентов микробных инфекций в организме вызываются бактериями, растущими в виде биопленки, а не свободно плавающими бактериями.

Как правило, за жизнь от кариеса страдает далеко не один зуб и если удалять каждый, а не лечить, то вскоре качество жизни стремительно снизится.

На следующем месте проблем — изменения в зубочелюстной системе. Организм всегда стремится к компенсации, поэтому когда происходит потеря даже одного зуба вся система перестраивается. Соседние зубы смещаются, а зуб-антагонист выдвигается, не встречая сопротивления.
Такие перемены могут отразиться на равномерности жевательной нагрузки, т. е. какие-то отделы будут перегружены во время функционирования и это негативно скажется на работе височно-нижнечелюстного сустава.

Чем больше времени пройдет с момента потери зуба, тем сложнее будет его искусственное восстановление. Чтобы вернуть положение зубов нужно будет прибегнуть к ортодонтии.

Но и эндодонтия за время своего развития не раз подвергалась критике. Выдвигались теории, что удаление нерва в зубе приводило к образованию очага инфекции, который в свою очередь провоцировал возникновение множества хронических болезней: от гастрита до “нервных обострений”. Только примерно в начале 1950-х годов эта теория была опровергнута полностью благодаря исследованиям доктора К. Джонсона.

Сейчас уровень накопленных знаний и практических навыков в эндодонтии настолько высок, что нет ни одной аргументированной причины делать свой выбор в пользу удаления зуба, если есть возможность остановить патологический процесс. Даже наличие в современной стоматологии возможности имплантации искусственного корня не является полноценной альтернативой собственному зубу. Об этом подробнее в следующей главе.

Распространенность имплантации и ее эффективность создала ложное ощущение, что теперь можно не слишком беспокоиться о сохранности собственных зубов. Ведь жевательную функцию теперь «легко» восстановить.

Имплантация — действительно огромное достижение стоматологии, но это лишь способ заместить утраченное. Как протез конечности. Каким бы совершенным он не был, мало кто готов бы обменять, например, свою руку на протез.

Зуб такой же орган, который эволюционно приобрел свою форму, структуру, состав и смог удачно расположиться в полости рта, используя различные связки.

Вытаскивая его из лунки, даже очень атравматично, все равно утрачиваются важные структуры и меняется морфология полости. Сам имплантат выполняет только одну функцию корня — фиксируется в кости и держит на себе коронку. Но не обладает теми же свойствами, что собственный зуб — он ощущается иначе, не способен амортизировать нагрузку, так как не обладает таким же связочным аппаратом.
Сама процедура установки имплантата не проще, не короче по визитам, не дешевле и несет в себе не меньше рисков, чем лечение каналов с дальнейшей установкой коронки.

Долгое время в сознании сограждан существовало убеждение, что «удаление нерва» в конечном итоге все равно приведет к удалению зуба. Якобы под коронкой зуб «гниет». Для понимания этого убеждения придется вернуться на несколько десятков лет и посмотреть на советскую стоматологию.

Эндодонтия стала формироваться как научное сообщество в 40-е годы, а в 56-ом была основана Американская ассоциация эндодонтии (AAE). Поэтому, принято считать основоположниками современных протоколов эндолечения Америку. А в 63-м эндодонтия стала в Америке отдельной специальностью в стоматологии. Появились кафедры в университетах, которые выпускали врачей стоматологов-эндодонтистов.

Но этого не произошло в СССР и даже ныне, в России. Обучение основам лечения корневых каналов входило в терапевтическую специальность как отдельная дисциплина. Но уровень знаний и методов, к сожалению, был долгое время на низком уровне.

Многие доктора в целом не хотели заниматься этим видом лечения из-за неоднозначных результатов, поэтому часто направляли на удаление. А в случаях проведения эндолечения было много негативных исходов, связанных с несколькими факторами:

1. Некачественное очищение и пломбирование корневых каналов, пропуск корней.

Докторам в поликлиниках отводилось экстремально короткое время на эндолечение, которого недостаточно было для качественной работы. В полости оставалось слишком много инфекции, которая давала скорый рецидив. К тому же, невозможно было соблюсти другие стандарты лечения — обеспечить необходимый доступ к зубу, работать с увеличением и изоляцией окружающей полости рта коффердамом. Во-первых, потому что этим стандартам не обучали, во-вторых, не было необходимого оборудования, врач работал буквально вслепую, на уровне ощущений рук.

2. Некачественное прилегание пломбы и коронки или ношение временной реставрации.

Согласно самому проверенному методу эндолечения — оно всегда должно завершаться протезированием (коронкой/вкладкой). К тому же, сама полость зуба должна быть герметично закрыта пломбой, а уже сверху зуб должен быть также герметично «упакован» коронкой, чтобы восстановить жевательную функцию и защитить сохранившиеся ткани зуба. Увы, в подавляющем большинстве случаев эта технология не соблюдалась. Либо пломба и коронка была не герметична, либо пациент вовсе не доходил до ортопеда.

Именно поэтому, чтобы достичь максимально долгого стабильного результата после эндолечения, важно обязательно закончить его качественным протезированием.

В эндодонтическом центре Roots вы сможете не переживать за качество прилегания реставрации. Наши ортопеды работают в единой концепции зубосохранения и выполняют свою часть работы качественно.

Частично это тема уже затронута в прошлой главе. Мы узнали, что некачественная обработка и пломбировка корневых каналов в совокупности с некачественным протезированием зуба дают рецидив в половине случаев. Диагноз в таком случае звучит как «Апикальный периодонтит» и с этим диагнозом чаще всего возможно повторное лечение. Но почему так происходит? Давайте разбираться.

Обычно вторичное воспаление зуба обнаруживается случайно, на снимках КЛКТ, когда пациент обращается по совсем другой проблеме к стоматологу, так как часто нет никаких симптомов из-за уже отсутствующей иннервации зуба. Доктор видит на снимке очаг воспаления, т. е. кисту или гранулему.

Долгое время врачи не брались за такие зубы, пациентов направляли на удаление. И даже сейчас это довольно распространено. Но на данном этапе развития эндодонтии уже твердо можно сказать, что успех лечения апикального периодонтита (кист) составляет в среднем 85% — таковые данные исследований на множестве пациентов. И это применяя только нехирургический, а консервативный метод лечения, т. е. — повторное лечение корневых каналов.

Причиной возникновения апикального периодонтита в 90% случаев является инфекция в корневых каналах. Почему она снова там появилась?

На самом деле, чаще всего она просто там и оставалась из-за недостатков предыдущего лечения. Другой распространенный путь — инфекция попала внутрь также, как и впервые — через развитие кариеса. И наиболее малый процент — любые другие пути, например инфекция уже была в кровеносном русле из-за других заболеваний организма.

Подробнее о повторном лечении читайте в нашей статье «Повторное лечение корневых каналов (перелечивание, реэндо)»

В научном сообществе эндодонтия представляет собой перспективное направление, с большим потенциалом для новых достижений. Не прекращается изучение микробиологии зуба и свойств различных материалов, для замещения утраченных тканей.

Поэтому тенденции можно разделить на более приближенные во времени и отдаленные.

Ближайшие цели — связаны с улучшением текущих результатов лечения корневых каналов. Инновации в области оборудования, инструментов, химических веществ для ирригации, новые материалы для реставраций.

Отдаленные цели — более глобальны и сложны, так как связаны с тканевой инженерией.

Недостатками эндодонтического лечения на данный момент являются:
— потеря жизнеспособности зуба
— потеря механизма защиты от кариозных поражений
— склонность депульпированного зуба к переломам — хрупкость
— изменение цвета и микроподтекания

Поэтому, в конечном итоге ученые стремятся найти способы излечения тканей пульпы, а не их извлечение. Или регенерации, в случае необратимых изменений, требующих удаления ее части. Такие же цели стоят по отношению к твердым тканям зуба — дентину и эмали.

Сейчас уже проводятся исследования и тестирование идей, основанных на двух направлениях: клеточное самонаведение и клеточная трансплантация с использованием стволовых клеток и биоактивных молекул. Но на данный момент в широкой клинической практике эти новые методы еще не применяются.

Задачей этой статьи было объяснить читателю ценность сохранения собственного зуба и предоставить доказательства эффективности эндодонтического лечения для этих целей.

Итоговые тезисы:

— при соблюдении правильной методики лечения корневых каналов в современной эндодонтии достигаются очень высокие показатели долгосрочной сохранности зубов

— даже депульпированный зуб (зуб с удаленной пульпой), несмотря на большую хрупкость после лечения будет являться лучшей перспективой, чем удаление и имплантация

— крайне важно завершить эндолечение качественным протезированием зуба. Герметичность зуба вместе с достаточной очисткой и отличным пломбированием каналов дают повторное воспаление только в 8,6% случаев

— повторное эндолечение зубов, в которых обнаружена киста или гранулема эффективно в 85% случаев