Все о пульпите

Более двух третей населения земного шара страдают кариесом. У 98% взрослого населения есть хоть одна пломба. Но либо отсутствие адекватной стоматологической помощи, либо малая информированность населения часто приводит к тому, что пациент доходит до врача уже в запущенной форме заболевания.

В статье «Зачем лечить корневые каналы зуба» мы уже подробно рассказывали о строении всего зуба. Поэтому здесь мы остановимся только на его “сердце” — пульпе.

Пульпа — это рыхлая соединительная ткань, пронизанная кровеносными сосудами и нервными окончаниями, рецепторами и клеточными элементами. Поэтому, она самая “живая” часть зуба, которая ответственна за его питание, чувствительность, способность к регенерации. Находится пульпа в пульпарной камере и в корневых каналах.

Вокруг она защищена дентином и эмалью, которые имеют созданные эволюционно способы противостоять кариесу. Например, в дентинных трубочках проходят отростки пульпы, благодаря которым зуб ощущает боль, температуру и давление. Но именно эти трубочки служат путем для микроорганизмов к инфицированию пульпы.

Поэтому, ответной реакцией стало уменьшение проницаемости трубочек, условно “запечатывание”. Это помогает сдерживать распространение инфекции на какой-то промежуток времени.

Но когда кариес достигает самой пульпы, то начинается ее воспаление. Поэтому диагноз называется “пульпит”.

Стадий пульпита несколько:

— Острый
Симптоматика бывает разной: ноющая, непроходящая боль, чувствительность зуба к холодному или периодические боли, усиливающиеся по ночам.

— Хронический
Если острый пульпит не вылечить вовремя, то он переходят в длительную стадию хронического пульпита. Он может протекать без явных симптомов, либо только при давлении на зуб. Но также есть варианты, при которых боль присутствует, но приступообразная, нерегулярная.
Также характерным признаком может быть неприятный запах изо рта, кровоточивость и реакция зуба на температурные раздражители видимая кариозная полость.

— Обострение хронического пульпита
Обострение характеризуется появлением или усиление симптомов хронического пульпита.

Важно также иметь ввиду, что в редких случаях пульпит может проходит полностью бессимптомно вплоть до полной некротизации (гибели) пульпы зуба. Не забывайте посещать осмотры стоматолога каждые 6 месяцев для ранней диагностики.

Несмотря на то, что пульпит по своей сути — это инфицирование пульпы, этот факт не всегда означает, что ее необходимо удалить. Зуб, как полноценный орган, имеет собственные механизмы противостояния заболеваниям.

Конкретно в случае хронического пульпита запускается реакция образования «дентинного мостика» — прослойки из заместительного дентина, который формируется в ответ на воздействие микроорганизмов.
Этот мостик отделяет пульпу от зараженных тканей и защищает ее от повреждения и гибели. Медицинский термин к такому явлению звучит так: хронический пульпит с закрытой полостью зуба.

Если пациент попал к доктору в период развития заболевания, когда мостик сформировался, то возможно провести лечение без удаления пульпы. Этот метод называется биологическим методом лечения и направлен на сохранение зуба живым. Но крайне важно проводить лечение с использованием микроскопа, чтобы не «провалиться» в пульпарную камеру и в тоже время убрать все патологически измененные ткани.

Но даже при случайном вскрытии рога пульпы (оголения ее небольшой части) при помощи адгезивных методов можно запустить процесс регенерации и образование перегородки. Главное, соблюдать правила асептики и исключить инфицирование в процессе лечения — это возможно только при лечении в коффердаме и с увеличением, большое значение также имеет опыт врача.

Такой вид пульпита проходит либо без жалоб совсем, либо может быть чувствительность зуба к холодному или видимое разрушение зуба, например утрата пломбы или под пломбой. Но ноющей боли при этом нет. Поэтому его сложно отследить самостоятельно.

По разным причинам пациент может не сразу начать лечение кариеса и тогда возникает вопрос — сколько у него есть времени до того, как разовьется пульпит?

Прогрессирование воспаления пульпы в результате кариеса может варьироваться в зависимости от нескольких факторов, включая тяжесть кариеса, наличия любых других проблем со здоровьем полости рта и общее состояние здоровья человека.

Поэтому, невозможно заранее спрогнозировать этот срок. У каждого человека он будет варьироваться от нескольких месяцев до нескольких лет.

Качественная чистка зубов и соблюдение правил гигиены полости рта могут помочь замедлить процесс прогрессирования кариеса, но только на время.

Преимущество раннего лечения кариеса состоит еще в том, что будет утрачено меньшее количество тканей зуба из-за разрушения кариесом. А это позволит сохранить его на больший срок.

Диагностика в эндодонтии сложна и состоит из нескольких этапов. Чтобы точно понять, на какой стадии заболевание, не вовлечен ли пародонт в патологический процесс, а также выяснить, какой точно зуб требует лечения, если пациент испытывает не локализованные симптомы.

Можно выделить 5 этапов постановки диагноза:


1 этап: Медицинский анамнез и жалобы пациента

Все начинается еще до посещения кабинета врача. Пациенту будет предложено заполнить анкету об общем здоровье и здоровье полости рта. Доктору важно заранее понимать, какие заболевания были в жизни пациента, какие медикаменты он принимает, какое лечение было проведено ранее. Это нужно, чтобы оценить риски медицинского вмешательства, а также отделить истинные симптомы пульпита от симптомов других заболеваний организма.

Далее, уже на приеме, доктор обязан расспросить пациента о жалобах и внимательно выслушать их.

2 этап: Опрос пациента.

Эндодонтист задает вопросы пациенту об истории развития заболевания, симптомах в разное время его протекания.

Важно выяснить следующие параметры: локализацию (какой зуб), начальные проявления (как все начиналось), интенсивность симптомов, усиление и уменьшение (что позволяет усилить или ослабить симптомы), длительность (симптомы проходящие или длятся какое-то время).
Ответы пациента не могут являться основным источником информации для постановки диагноза. Но без них, только на основе объективных диагностических данных, также невозможно быть уверенным в виде заболевания.

3 этап: Клиническое обследование

На этом этапе врач начинает сбор объективных данных о проблемном зубе. В обследование входит:

— Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ)
Появление КЛКТ в стоматологии стало прорывным событием. Возможность увидеть проблемную зону в трехмерном изображении послужила докторам мощнейшим инструментом для диагностики и планирования лечения. Поэтому, необходимость сделать снимок перед приемом врача — стало неотъемлемой частью стандартного лечения в стоматологии.

— Прицельные рентгенологические снимки
Иногда КЛКТ недостаточно, чтобы рассмотреть необходимые структуры и особенности, тогда выполняются прицельные снимки.

— Осмотр мягких тканей и полости рта
Также обязательной частью диагностики является осмотр лица и шеи пациента на наличие отеков, а также самой полости рта. Любые отклонения от нормы станут сигналом эндодонтисту на необходимость более детального обследования. Такими отклонениями являются: отеки, покраснения, изменения цвета, свищевой ход и т. д.

— Осмотр зуба. Сравнительные тесты.
На этом этапе врач собирает информацию о состоянии пульпы и окружающих корень зуба тканях. Для этого используются методы обследования периодонта (ткань между корнем зуба и костью):

Перкуссия — легкое постукивание по зубу
Пальпация — мягкое надавливание на десну в районе корней зуба.
Определение подвижности — измерение расстояния подвижности зуба.
Обследование пародонта (тканей, окружающих зуб).

— Осмотр в микроскоп и фотопротокол
Микроскоп в стоматологии появился впервые именно в эндодонтии. Лечить зуб и проводить диагностику с увеличением — стандарт качественной эндодонтии.

Поэтому, в эндодонтическом центре Roots осмотр в микроскоп является обязательной частью диагностики.

Также, для фиксирования состояния зуба используется фотопротокол — фотофиксация состояния зубов внутриротовой камерой.

Фотографирование в дальнейшем проводят и на каждом этапе лечения, чтобы сохранить результаты каждого воздействия. При желании пациента доктор в конце приема может показать снимки и рассказать обо всех проведенных манипуляциях.

4 этап: Анализ данных

На этом этапе эндодонтист сопоставляет и анализирует данные, делает предположения о диагнозе.

5 этап: Постановка диагноза

Финальный этап, когда доктор либо приходит к решению о точном диагнозе, либо проводит дополнительную диагностику.

Когда точно понятно, какой именно зуб требует лечения и поставлен диагноз, то можно приступать к началу лечения.

Лечение часто проводится в 2−3 посещения. Каждое из них необходимо и имеет собственное содержание, то есть необходимые этапы. Количество визитов к доктору зависит от состояния зуба, сложности морфологии корневых каналов и от их количества (одноканальный или двухканальный зуб иногда можно вылечить за одно посещение).

Обезболивание

Лечение начинается с качественной анестезии. Благодаря современной анестезии вскрытие зуба и удаление пульпы будет безболезненным процессом, в отличие от опыта пациентов 20−30 лет назад.

Изоляция рабочей области

Далее, врачу необходимо изолировать причинный зуб от остальной полости рта. Это выполняется при помощи постановки коффердама.
Коффердам — одноразовая гибкая латексная пластина, которая может иметь разную толщину и размер. У него несколько функций:

— ограничить рабочее поле, чтобы убрать визуальные помехи для врача;
— изолировать зуб от слюны и микроорганизмов
— защитить полость рта пациента, ткани десны и сделать лечение комфортным и безопасным

Впервые коффердам был использован в 1864 году доктором Барнумом С. К. из Нью-Йорка в ходе эндодонтического лечения. Но почти на 100 лет эта технология была забыта, а затем стала возрождаться и применяться среди основоположников современных протоколов лечения.

В нашей стране коффердам совсем не использовался примерно до середины 90-х. Но и в те годы его использовали единицы.

Некрэктомия

Некрэктомия — удаление нежизнеспособных тканей хирургическим методом. В эндодонтии — это очищение твердых тканей зуба от кариозных поражений и удаление пломбировочных материалов на коронковой части зуба.

Начиная с этого этапа доктор проводит лечение только с использованием микроскопа. Микроскоп позволяет более щадящим образом удалить поврежденные и искусственные ткани, максимально сохраняя здоровые.

Удаление пульпы

Основная часть пульпы сосредоточена в коронковой части зуба. Но ее легко можно удалить при помощи бора. Очищенная от коронковой пульпы полость дает возможность доктору увидеть устья корневых каналов.

Далее начинается самая непростая часть лечения — обработка каналов. Вопреки ложному представлению в головах у большинства людей, корневые каналы зуба чаще всего не имеют форму, условно, «морковки» или плавно сужающегося конуса. Наоборот, морфология их обширна и обычно встречаются физиологические сужения, поднутрения, необычные изгибы.

Обработка каналов

Обработка каналов происходит последовательно, один за другим и включает в себя следующие этапы:

— Измерение длины канала
Это обязательный этап, который входит в международный стандарт эндодонтического лечения, наравне с рентгенологической поддержкой, коффердамом (изоляция рабочего поля) и микроскопом.
Эндодонтист аккуратно тонким файлом погружается в канал руководствуясь знанием морфологии.

Затем врач берет апекслокатор — это прибор для точного измерения длины корневого канала. Активный электрод апекслокатора прикрепляется к файлу и начинается измерение. По мере приближения к апексу — физиологическому сужению канала в самой верхушке корня — прибор подает сигнал. У апекслокатора есть градация сигнализирования: приближение к апексу, апекс, выход за апекс.

Апекс — это естественное отверстие в корне зуба, через которое происходит выход пульпы в общий кровоток и нервную систему. Его нет при периодонтите, так как воспаление разрушает апикальную часть зуба. Также, если речь идет о повторном лечении, то предыдущий доктор тоже мог разрушить сужение неправильными действиями. Но существуют сложные техники воссоздания апекса специальными инструментами и цементом (апексфиксация и апикальная регенерация).

После обнаружения апекслокатором расположение апекса, доктор измеряет эндодонтической линейкой полученную длину и выставляет на файле стопор, чтобы ни в коем случае не выйти инструментов за пределы корня.

— Обработка канала

Далее эндодонтист начинает работать с каналом, в котором определил длину. Он очищает его файлами, постепенно увеличивая диаметр инструментов. При помощи файлов пульпа изрезается и постепенно извлекается из канала.

Крайне важно, как это называют эндодонтисты, «оставаться в анатомии», то есть не расширить корневой канал больше, чем предполагается анатомически. Подход минимального препарирования сейчас является самым актуальным в эндодонтическом лечении. Это связано с тем, что ученые обнаружили прямую связь между сохраненной толщиной стенок корневых каналов и долгосрочностью успешного лечения.

Параллельно механической очистке канал обрабатывается медикаментозно гипохлоритом натрия. Помимо антибактериального воздействия это вещество обладает литическим свойством, то есть растворяет остатки пульпы.

В статье «Зачем лечить корневые каналы» мы рассказывали о строении зуба и упоминали, что дентин зуба изнизан полостями — дентинными трубочками. В этих полостях тоже находится инфекция. Но механически очистить их нет возможности, а если оставить их нетронутыми, то вскоре бактерии размножатся и разовьется повторное воспаление зуба.

Именно поэтому важной частью лечения является ирригация корневых каналов раствором гипохлоритом натрия и дальнейшая его активация ультразвуком. Ультразвук помогает жидкости проникнуть вглубь дентинных трубочек, а также в недоступные для файлов части корневых каналов и растворить инфицированные ткани.

Подобным образом доктор обрабатывает все каналы в зубе. Иногда бывают сложности с нахождением устьев более тонких каналов. Тогда в дело вступает опыт и знание морфологии зубов. Есть статистические вероятности, которые дают понимание, сколько обычно каналов имеется в конкретном зубе. Но бывают разновидности, при которых их может оказаться больше или меньше. Здесь неоценимую помощь оказывает оборудование, которое увеличивает изображение. Лучше всего работать со стоматологическим микроскопом или, как минимум, с бинокулярами.

Поэтому, довольно частой ошибкой докторов становится банальный пропуск канала. В нем сохраняется часть инфицированной пульпы, которая со временем приводит к повторному воспалению зуба. Опасность в том, что такое воспаление чаще всего обнаруживается случайно, на очередном осмотре у врача, который обнаруживает на КТ очаг воспаления — кисту.

Об этом подробнее в статье «Периодонтит».

Просушивание очищенных корневых каналов

После удаления пульпы эндодонтист стерильными бумажными штифтами просушивает каждый канал. Это нужно, чтобы удалить остатки гипохлорита натрия и убедиться, что каналы хорошо очищены. Тогда на инструменте не остаются следы биологических жидкостей, пульпы. Максимум возможны остатки чистой стружки дентина.

Временное пломбирование каналов лекарственным средством

Лекарственные средства в эндодонтии бывают нескольких видов:

— На основе кальция
— На основе антибиотиков
— На основе хлоргексидина

Выбор врачом средства обусловлен протоколом лечения, который он использует. В американской практике, которую мы используем в Roots, чаще используется паста с антибиотиками.

В эндодонтии сложно давать гарантии, что у конкретного пациента не случится обострения воспаления. А в таких случаях назначаются антибиотики, но уже не местно, а внутрь в бо́льшей дозировке. Поэтому, рациональнее предупредить воспаление, применив сразу пасту с антибактериальным эффектом.

Местное применение антибиотиков не оказывает общего вреда организму.
Если апикальная зона начала разрушаться, то благодаря этому этапу запускается процесс регенерации и к следующему визиту доктору будет проще качественно запломбировать канал.

Временное пломбирование коронковой части

Помимо каналов необходимо закрыть полость в коронковой части, чтобы не допустить проникновение новой инфекции.

Материал пломбы выбирает доктор, в зависимости от целостности оставшихся структур зуба, это может быть временный цемент и стерильный ватный шарик или фумлента и композит.

Почему нельзя запломбировать каналы сразу постоянной пастой?

Описанные выше этапы — это уже порядка 1,5−2 часов визита пациента. Поэтому две из трех причин, по которым в эндодонтии не пломбируют каналы сразу это:

— Устал врач. Процесс эндодонтического лечения требует огромной концентрации внимания доктора и если вовремя не заметить усталость, то это может повлиять на качество лечения.
Вся работа врача связана с микродвижениями, чтобы не повредить здоровые структуры зуба и проходит с применением микроскопа, что само по себе требует больше усилий. Также процесс проходит в вынужденной позиции тела.

— Устал пациент. Для пациента обычно тоже непросто пролежать не двигаясь с открытым ртом несколько часов подряд иногда не в самом удобном положении когда доступ к зубу затруднен.
Поэтому необходимо герметизировать полости до следующего визита, чтобы в них не проникли новые микроорганизмы.

Но есть третья причина, уже медицинская:
— Из канала сохраняются подтеки биологических жидкостей и присутствуют признаки воспаления. Это значит, что требуется дополнительное лечебное воздействие прежде чем каналы можно будет качественно запломбировать.

Также, пломбирование каналов в два посещения помогает бороться с таким явлением, как постобтурационные боли, то есть боль, возникающая после постоянной пломбировки каналов.

Временная пломбировка сохраняет герметичность зуба максимум на 3 недели. Поэтому, стандартно, второй визит проводится через 5−7 дней после первого. Большее количество дней проходит только в редких случаях, когда ближайшей записи к доктору нет или уезжает пациент.

Второй визит при эндодонтическом лечении начинается также, как и первый:

— Анестезия
— Коффердам (изоляция рабочего поля)

Далее, уже вместо очищения зуба от зараженной пульпы, доктор удаляет временную пломбировку, заново проверяет длину корневых каналов апекслокатором и убеждается в чистоте каналов.

Обтурация (пломбирование) корневых каналов

Убедившись, что все в порядке, эндодонтист приступает к пломбированию каналов. Пломбирование, в первую очередь, необходимо для герметизации зуба от подтеканий биологических жидкостей внутрь зуба. Это важно, чтобы не занести в очищенные полости новую инфекцию. А также, пломбирование укрепляет зуб после удаления пульпы.

Поэтому, к материалу, которым производится обтурация, есть масса требований:

— Позволяет работать долго (продолжительное время не твердеет), легок в обращении
— Устойчив к усадке после введения и в тоже время имеет низкий коэффициент расширения
— Способен проникнуть в любые анатомические полости канала
— Не вызывает раздражения периапикальных тканей
— Обладает влаго и газонепроницаемыми свойствами
— Не подвержен окислению и коррозии
— Распознается на рентгенограммах
— Не меняет цвет тканей зуба
— Стерилен
— Возможно легко удалить при повторном лечении

На данный момент самый часто используемый материал — это гуттаперча. Гуттаперча в стоматологии — многосоставной материал из выпаренного сока гуттаперчевого дерева, оксида цинка (для уменьшения хрупкости и улучшения пластичности), рентгеноконтрастное вещество (сульфат бария), пластификаторов. На ощупь и по свойствам похожа на латекс или резину.

Гуттаперчу для пломбирования использовали еще с 1898 года благодаря ее податливости, пластичности, биоиннертности, нетоксичности, водоотталкивающим свойствам.

Но в эндодонтической практике советского времени нередко использовались пломбировочные пасты из других материалов. Но применение большинства из них неоправданно с точки зрения полученных результатов спустя годы.

Вместе с гуттаперчей используются биологически инертные герметики.

Пломбирование коронковой части

Помимо запечатывания каналов, необходимо воссоздать утраченные ткани в коронковой части зуба, чтобы защитить полость зуба от микроорганизмов и вернуть жевательную функцию. У каждого пациента разная степень разрушения зуба при пульпите, поэтому могут применяться разные методики реставрации. Решение о виде протезирования принимает стоматолог-ортопед.

Но врач-эндодонтист, заканчивая лечение корневых каналов, со своей стороны должен обеспечить герметизацию зуба до визита пациента к ортопеду. Если ферул зуба (часть зуба, через которую нагрузка передается на корень) сохранен достаточно, то эндодонтист применяет методику «билдап» и передает пациента для дальнейшего протезирования коронкой или вкладкой.

В редких случаях, когда повреждения зуба были незначительными, эндодонтист может провести реставрацию самостоятельно, прямым способом, тогда посещать ортопеда не потребуется.

Но, обычно, наверное в 98% случаев эндодонтическое лечение будет заканчиваться протезированием у ортопеда. Этот этап играет огромную роль в успешности лечения на долгий срок.

Поэтому важен не только сам факт протезирования, сколько его качество — надежное прилегание краев коронки, прочное сцепление с тканями зуба.

Самое неприятное последствие — переход пульпита в следующую форму развития, в болезнь «периодонтит». О нем также есть подробная статья в нашем блоге.

Также, воспаление может привести к болезненным ощущениям и нарушению общего самочувствия, повышению температуры тела.
К тому же, при пульпите обычно появляется обширная полость в зубе. То есть теряется большое количество тканей зуба, что также крайне негативно влияет на его функцию. Поэтому важно вовремя обратиться к врачу и принимать меры по лечению воспаления пульпы в зубе.

Профилактика пульпита включает в себя, в первую очередь, регулярные посещения стоматолога, качественную домашнюю чистку зубов два раза в день и посещение процедур профессиональной гигиены полости рта с такой периодичностью, которую назначит ваш гигиенист.

Также важно не запускать процесс кариеса и вовремя лечить его, чтобы избежать воспаления пульпы, ведь неизвестно заранее, как быстро оно может развиться у каждого конкретного человека.