Апикальный периодонтит или откуда берутся кисты и гранулемы на зубе

В чем связь пульпита и периодонтита, или ее вовсе нет? Нашли кисту на зубе — придется теперь его удалять? Болит зуб, в котором уже нет «нерва»? В этой статье вы найдете все ответы на тему периодонтита.

В эндодонтии все заболевания — это последовательное развитие воспаления, которое началось с попадания патогенной микрофлоры в ткани зуба. Грубо говоря, самая частая схема развития такая:

Налет на зубе → Кариес → Глубокий кариес → Пульпит → Периодонтит

О пульпите у нас есть отдельная статья «Все о пульпите». Но если дать краткое определение этому заболеванию, то пульпит — это воспаление пульпы зуба (часто говорят «нерва») из-за проникновения болезнетворных бактерий. Проникнуть они могут разными способами. Например, оголение пульпы из-за травмы зуба, при кариесе и т. д.

При пульпите все воспаление пока еще находится внутри зуба. Но когда микроорганизмы проникают ниже и некротизируют всю пульпу, доходя до апикального отверстия на корне зуба, то воспаление выходит в окружающие ткани — периодонт. Отсюда и название диагноза — периодонтит.

Но, в отличие от пульпита, глобально, периодонтит может быть двух видов, с разной бактериальной флорой:

Первичный — как следующая стадия пульпита или в ситуации, например, когда при первичном эндодонтическом лечении пропустили канал и в нем сохранилась первичная флора бактерий.

Вторичный — только на ранее депульпированных зубах. Возникает при не герметичности коронковой пломбы или постоянной коронки. Бактерии из полости рта вновь проникают в каналы зуба и очень быстро развивается периодонтит. Скорость развития выше в связи с тем, что пульпа уже отсутствует и бактерии не встречают иммунного сопротивления.

Но есть внутри видов также разделения на типы по симптомам и наличию абсцесса:

1) Симптоматический периодонтит. Проявляется болью при накусывании. На КЛКТ видно увеличение пространства периодонтальной щели и резорбция (растворение) костной ткани.

2) Асимптоматический периодонтит. Боль или другие симптомы отсутствую, но при постукивании причинного зуба пациент ощущает его иначе, чем остальные зубы. На КЛКТ картина увеличенной периодонтальной щели, как и при симптоматическом периодонтите.

3) Острый апикальный абсцесс. Это обострение хронического состояния, появление у корня гноя, который пытается куда-то выйти, сдавливает соседние ткани и вызывает неприятные симптомы. Проявляется острым началом — как правило нестерпимая боль при накусывании, нажатии. Присутствует отек щеки или переходной складки. На КЛКТ видно также расширение периодонтальной щели, но дополнительно еще расплавление костной ткани.

4) Асимптоматический абсцесс. Похож на симптоматический, но отличается тем, что формируется свищевой ход, через который время от времени отходит гнойный экссудат. Пациента при этом ничего не беспокоит, кроме наличия похожего на фурункул или прыщ свищевого хода в десне, так через него происходит отток гноя. На КЛКТ картина схожа с симптоматическим острым абсцессом.

Пока инфекции при пульпите сосредоточена только внутри зуба, то в некоторых случаях, можно и не заметить, что есть какая-то проблема.

Воспаление периодонта тоже может протекать бессимптомно. Чаще всего пациенты только при опросе про конкретный зуб вспоминают, что он периодически доставлял дискомфорт при жевании. Однако бессимптомное течение не означает, что в полости рта и на рентгене все хорошо. Даже в таких случаях мы можем увидеть на КЛКТ достаточно большой воспалительный очаг и это лишь вопрос времени, когда он даст о себе знать в виде обострения. Есть очень маленький процент людей, у которых вообще никогда не болят зубы, но тем не менее если есть фактор, вызывающий заболевание, воспалительные процессы также будут развиваться и нанесут такой же урон зубу и костной ткани.

Но при обострении периодонтита обычно появляются болезненные симптомы при накусывании. Иногда зуб становится подвижным, постепенно теряются естественные функции пародонта из-за воспаления. Но на КЛКТ все еще могут быть не заметны изменения в периодонте.

Если не вылечить зуб в этот период, то периодонтит перетекает в хроническую стадию. Болезненные симптомы пропадают, и пациент часто считает, что можно подождать с лечением. Но это ошибочное чувство.

Процесс воспаления на этом не заканчивается. Иммунный ответ организма у всех людей будет различаться по интенсивности, поэтому скорость разрастания очага воспаления будет разной. Также он зависит еще от того, был ли ранее этот зуб депульпирован или нет. В депульпированном зубе периодонтит развивается намного быстрее, ведь микробам на пути к корню зуба ничего не мешает.

Ранее в тексте мы использовали словосочетание «очаг воспаления» или «абсцесс». Что он означает? Очаг воспаления ни что иное, как зона боевых действий между патогенами и иммунитетом организма. Обе стороны в процессе интенсивно теряют бойцов, разрушают окружающие ткани, выделяют токсины.

Этот очаг виден на КЛКТ как расширение периодонтальной щели, либо как темный или наоборот более светлый участок у корня зуба (в этом месте костная ткань разрушается, поэтому на КЛКТ визуализация этой области меняется).

Ранее в эндодонтии при наличии очага ставили диагнозы «киста» или «гранулема», которые в свою очередь делили еще на подвиды. Но в настоящее время доктора пришли к выводу, что совершенно не имеет значения точное обозначение разновидности очага. К тому же, только по снимку КЛКТ невозможно поставить верный диагноз, нужен гистологический анализ.

Но были проведены исследования, в которых изучили под микроскопом всевозможные типы очагов воспаления на корнях зубов. В итоге ученые выявили, что у всех очагов одинаковая причина, а значит и тактика их лечения не будет отличаться.

Подробнее о повторном лечении в статье «Повторное лечение корневых каналов (перелечивание, реэндо)».

Исключением является истинная киста, но она никак не связана с заболеванием зуба и встречается редко.

Поэтому, диагноз «киста» или «гранулема» используется обычно как упрощение для пациента и только устно. В карточке будет указан, как правило, диагноз «апикальный периодонтит».

Если посмотреть на КЛКТ зуба с периодонтитом, особенно если там уже визуализируется большой очаг воспаления, то может создаться впечатление, что здесь поможет только хирург. И необратимо.

Но если бы это было так, то эндодонтия не стала бы такой востребованной и передовой частью стоматологии. Именно возможность сохранять пациентам собственные зубы на долгие годы, даже в таких сложных случаях, как запущенное вторичное воспаление с формированием абсцесса — большая заслуга эндодонтии.

Но как проходит лечение? В чем оно будет отличаться от лечения «простого» пульпита? Дает ли врач гарантию на успешный исход своих действий? Рассказываем об этом по порядку.

На самом деле, основные принципы лечения эндодонтических диагнозов — пульпита и периодонтита, одинаковы. Ведь, как мы уже знаем из статьи «Зачем лечить корневые каналы», причиной этих заболеваний является инфекция, которая распространилась вглубь зуба — в пульпарную камеру (пульпит) или еще и в корневые каналы с выходом за пределы зуба (периодонтит).

Отсюда следует, что инфекцию из тканей зуба необходимо удалить, тем самым остановить постоянную иммунную реакцию — воспалительный процесс. После устранения причины воспаления, иммунитету становится легче справиться с его последствиями и восстановить утерянные ткани.

Но регенерация — медленный процесс, поэтому первый контрольный осмотр, после лечения периодонтита, назначается не ранее, чем через полгода. Тогда на КЛКТ уже можно увидеть уменьшение очага воспаления. В зависимости от возможностей организма и от размера очага воспаления полное восстановление может занять несколько лет.

Кстати, благодаря этому свойству полной регенерации при сохранении зуба, эндодонтическое лечение может применяться даже в том случае, когда было принято зуб удалить в пользу имплантата.

Как это возможно и зачем?

Дело в том, что при удалении такого зуба нежелательно выполнять сразу операцию по имплантации так как воспаление уже повредило кость, она истончилась и ее объема будет недостаточно для закрепления импланта.

Но если зуб не удалить, но выполнить эндолечение, то можно будет дождаться естественного восстановления кости и успешно поставить имплантат после его удаления.

Если вы еще не заходили в наш блог, то у нас уже есть подробная статья про пульпит и его лечение: «Все о пульпите».

Если обобщить информацию из статьи, то лечение пульпита состоит, как правило, из двух посещений эндодонтиста.

Первый визит включает в себя следующие этапы:

1) Обезболивание
2) Изоляция рабочей области
3) Удаление зараженных твердых тканей и пульпы
4) Обработка корневых каналов
5) Временное пломбирование корневых каналов и коронки зуба

Второй визит:

1) Обезболивание
2) Изоляция рабочей области
3) Удаление временной пломбировки
4) Обтурация (пломбирование) корневых каналов
5) Пломбирование коронковой части

При лечении периодонтита важно понимать, какой вид перед нами: первичный (когда корневые каналы ранее еще не лечили) или вторичный (если зуб уже был депульпирован).


Лечение первичного периодонтита

Будет отличаться от лечения пульпита только возможной необходимостью добавить промежуточный визит. Он длится не долго, примерно 1ч 20 мин.

Он может понадобиться в случаях, когда в полости зуба присутствуют усложняющие факторы, например, дентикль. Это твердое образование, похожее на камень. Оно образуется вследствие минерализации пульпы и до конца еще не ясно, по какой причине он появляется. Но дентикль увеличивает время, необходимое для нахождения устьев корневых каналов, поэтому за первый визит врач может не успеть выполнить все запланированные задачи. Дентикль встречается и при пульпите тоже, это не связано с самим заболеванием.

Также, промежуточный этап потребуется, если воспаление протекает слишком интенсивно, сохраняются подтекания биологической жидкости в корневых каналах или у пациента сохранились болевые ощущения после первого посещения.


Лечение вторичного периодонтита

Лечение вторичного периодонтита называется также: реэндо, повторное эндодонтическое лечение или перелечивание. О нем у нас уже есть подробная статья: «Повторное лечение корневых каналов (перелечивание, реэндо)«

Основное отличие от лечения пульпита в том, что ранее этот зуб уже подвергался эндодонтическому лечению, но, скорее всего, некачественному, из-за чего возникло повторное воспаление. Поэтому, внутри зуба находятся не биологические ткани, а искусственные пломбы и часто штифты. Нередко этот факт сильно увеличивает время лечения, так как все еще встречается большое разнообразие материалов, которые использовались докторами для пломбирования каналов (почему так вышло вы можете узнать здесь).

К тому же, предыдущий врач мог совершить ошибку и сделать, к примеру, «ступень» в корневом канале, которая либо не даст вовсе пройти канал полностью, либо серьезно усложнить эту задачу.

Следующее отличие состоит в том, что в большинстве случаев, при планировании повторного эндолечения врач не сможет дать прогноз долгосрочной выживаемости у зуба. Для этого обычно требуется ревизия, т. е. вскрытие зуба, удаление искусственных тканей, чтобы увидеть истинное состояние зуба.

В целом, повторное лечение влечет больше рисков, но на данный момент статистика показывает нам, что при соблюдении стандартов современного протокола эндодонтического лечения, риск краткосрочного успеха составляет только 8,6%. Поэтому, главная задача — найти эндодонтиста, который знает и применяет правильный протокол лечения.

Самая главная рекомендация после любого эндодонтического лечения — не пренебрегать протезированием вылеченного зуба. Представьте, что наша кожа бы не могла бы образовывать новые клетки и закрывать полученные раны. То, конечно, в поврежденные, ничем не защищенные участки тела тут же попадала бы инфекция и приводила бы к серьезным воспалениям.

Так вот, эмаль зуба не умеет восстанавливать сама себя. Если, очищенную после эндолечения, полость зуба оставить незащищенной от внешнего воздействия, то очень скоро в ней появляется повторное воспаление. К тому же, зуб может просто разрушиться без поддержки. Поэтому, завершенным лечение будет считаться только после качественного восстановления зуба коронкой, накладкой или пломбой (если потеря тканей была небольшой).

В остальном, после эндолечения, вам нужно только прислушиваться к своим ощущениям.

Все идет хорошо:

— Если ощущается небольшой дискомфорт в области зуба, который лечим. Но ноющая боль после приема врача должна сохраняться не более суток. Если больше — свяжитесь с доктором и приходите на осмотр.

— Небольшой дискомфорт при накусывании может сохраняться до месяца



Стоит посетить доктора:

— Если скололась или выпала пломба

— Если появился отек

— Если ощущаете настолько острую боль, что ее снимают только обезболивающие