Повторное лечение корневых каналов (перелечивание, реэндо)

В 90% случаев причиной апикального периодонтита является инфекция внутри корневых каналов зуба. К оставшимся 10% можно отнести любые другие причины, например инфекцию, курсирующую по кровеносной системе из-за других заболеваний организма.

Почему в ранее леченом зубе снова появляется инфекция? Причин может быть несколько:

Повторный кариес этого зуба. Часто скрытый.
Например под коронкой, если она была не герметично установлена и микрощели послужили дорогой микроорганизмам в полость зуба.

Не пройденный корневой канал, в котором сохранилась инфекция.
Так бывает, что врач не может найти устье канала, либо не ожидает аномальное количество каналов, что приводит к некачественному лечению.

Некачественное очищение каналов.
Цель эндодонтического лечения — удалить максимально возможное количество инфицированных тканей. К сожалению, невозможно абсолютно полностью удалить все патологические микроорганизмы из-за наличия в дентине множества канальцев, перешейков корней и ответвлений основных каналов. Но если основной процент все же будет очищен, то это считается успешным лечением, которое не должно привести к повторному воспалению. Но бывает, что инфицированных тканей остается слишком много.

Вопреки представлению множества людей, корневые каналы не представляют собой ровные конусовидные или цилиндрические трубочки. На самом деле пространство корневого канала представляет собой разветвленную, систему, морфологически сравнимую с ходами лабиринта. В нем имеются множественные отверстия, дополнительные каналы, дельты, межканальные соединения, петли, С-образные каналы и прочие анатомические особенности.

Такая морфология препятствует тому, чтобы доктор смог добраться инструментами в каждый уголок каналов и полостей. Поэтому используется так же промывание каналов специальным растворителем органических тканей с использованием ультразвука, который помогает распространять жидкость в узкие канальцы. В совокупности это должно давать такой уровень очистки каналов, который приводит к стабильному результату.

Но такой уровень очищения достигается не всегда и причин тому несколько:

— Неумение/нежелание/незнание врача как сделать эту процедуру качественно. Как мы уже упоминали, обучение стоматологов-терапевтов эндодонтическому лечению в университетах крайне скудное и устаревшее. Но при этом считается, что любой терапевт должен выполнять эту процедуру. Однако качество ее проведения будет зависеть от квалификации и навыков врача.

— Поломка инструмента в процессе очищения канала, после чего в нем остается его обломок и не дает пройти канал полностью.

— Создание «ступени» если доктор слишком упорно пытался погрузить инструмент в канал, но уперся в его изгиб и тем самым создал искусственное углубление, которое мешает продвинуться дальше.

— Перфорация корня. То есть создание незапланированного отверстия в корне. Опять же, из-за чрезмерного усилия.


Поддесневой зубной камень.
Обнаружить поддесневые камни без микроскопа бывает крайне затруднительно. Но их наличие является огромным риском быстрого проникновения бактерий в корень зуба, так как его проницаемость намного выше, чем у эмали или дентина. Поддесневой камень вовремя неудаленный растёт вдоль корня по направлению к апикальной части, то есть верхушке корня и создает патологический карман, который может стать причиной инфицирования пространства канала.

Если не одна из перечисленных причин не подходит, то принято считать, что очаг воспаления — это чрезмерно интенсивная реакция иммунитета.
Целью повторного лечения является максимальное очищение корневых каналов от инфекции. Успешное проведение этой процедуры запускает процесс заживления очага инфекции и полное восстановление костной ткани.

Чтобы принять решение о повторном эндолечении, врачу необходимо провести тщательную диагностику.

Задача эндодонтиста — спасти зуб, который действительно стоит спасать. У которого достаточно шансов на долгосрочную службу. И это крайне сложно спрогнозировать, потому что на зуб постоянно оказывает воздействие внешняя среда. А в совокупности с индивидуальными особенностями организма может оказаться, что надежный по основным показателям зуб после повторного лечения выйдет из строя раньше, чем предполагалось. К счастью, такое бывает не часто. Во много благодаря многоэтапной диагностике.

Любая медицинская диагностика начинается с анамнеза — сбора информации о состоянии здоровья в целом и беспокоящего зуба в частности. Информация собирается со слов пациента и важны даже воспоминания о предыдущем лечении. Возможно, пациент вспомнит, что доктор не использовал коффердам для изоляции проблемного зуба и это послужит важной деталью для принятия решения о повторном лечении.

Появление КЛКТ в стоматологии стало прорывным событием. Возможность увидеть проблемную зону в трехмерном изображении послужила докторам мощнейшим инструментом для диагностики и планирования лечения. Поэтому, необходимость сделать снимок перед приемом врача — стало неотъемлемой частью стандартного лечения в стоматологии.

На КЛКТ эндодонтист может увидеть:
— размер, положение и распространенность очага инфекции;
— оценить степень разрушенности костной ткани в зоне очага;
— иногда можно сразу увидеть перелом корня зуба, что является прямым показанием к удалению зуба;
— на снимке видно качество пломбирования каналов и пропущенные каналы;
— заранее оценить сложность анатомии корневых каналов и оценить состояние окружающих тканей.

Иногда КЛКТ недостаточно, чтобы рассмотреть необходимые структуры, отломки инструментов и штифты, тогда выполняются прицельные снимки.

Также обязательной частью диагностики является осмотр лица и шеи пациента на наличие отеков, а также самой полости рта. Любые отклонения от нормы станут сигналом эндодонтисту на необходимость более детального обследования. Такими отклонениями являются: отеки, покраснения, изменения цвета, свищевой ход и т. д.

На этом этапе врач собирает информацию о состоянии пульпы если она сохранена и окружающих корень зуба тканях. Для этого используются методы обследования периодонта (ткань между корнем зуба и костью):

Перкуссия — легкое постукивание по зубу
Пальпация — мягкое надавливание на десну в районе корней зуба
Определение подвижности — измерение расстояния подвижности зуба.

Так как причиной повторной инфекции может быть кариес под реставрацией или поддесневой камень, то необходимо сильное увеличение, чтобы это увидеть.

Также, для фиксирования состояния зуба используется фотопротокол. Это серия снимков зуба и полости рта.

Иногда уже этих данных достаточно, чтобы определить, что прогноз сохранения зуба слишком низкий (1−3 года службы).

И здесь наступает момент, где дальнейшее решение будет за пациентом. Со своей стороны мы готовы бороться за зуб до последнего, применяя всевозможные методики сохранения, включая хирургические. Но мы никогда не будем склонять пациента к сложному лечению, если пациент к нему не готов по любым причинам.

Но если пациент готов и мотивирован на сохранение, то можно приступать к следующему этапу — ревизии.

Так как зуб уже был ранее лечен, а так же на нем присутствует реставрация (коронка или пломбировочный материал), то визуально или по КЛКТ не ясно, что на самом деле осталось от собственных тканей зуба как в коронковой его части так и в корневой. А помимо самой возможности пролечить повторно зуб, крайне важно оценить реставрационный прогноз. То есть возможность адекватно и полноценно восстановить зуб после лечения, восстановить функцию жевания.

Поэтому, необходимо зуб «разобрать», т. е. удалить реставрацию, пломбировочный материал и добраться до полости зуба, чтобы увидеть полностью его состояние. Именно этот процесс называется ревизией или диагностическим лечением.

Обычно, это довольно сложная и кропотливая для врача процедура. Из-за отсутствия единых протоколов лечения пациенты приходят с совершенно разными клиническими ситуациями. Все зависит от того, какой метод предпочел предыдущий врач, какие материалы выбрал и как затем ортопед протезировал зуб. Поэтому могут встретиться, например, такие сложности:

— штифты в каналах (серебряные, пластиковые, стекловолоконные, анкерные, корневые вкладки)
— полное разрушение коронковой части, отсутствие феррула, кариес корня, — корневая резорбция
— неоднократно ранее проведенное лечение
— чрезмерная разработка каналов
— отломки инструментов
— перфорации, ступени, трещины корня

В ситуациях, когда обнаружен очаг воспаления в корней зуба, который уже повлиял негативно на структуры кости и пациент принимает решение об удалении зуба, то пациенту может быть предложена возможность восстановить целостность костной ткани для дальнейшей имплантации благодаря лечению корневых каналов. В итоге воспаление затягивается и поврежденная кость самостоятельно восстанавливается.

Так как для вживления искусственного корня нужен достаточный объем кости, а также отсутствие очагов воспаления, то подобное решение будет идеальным вариантом. Альтернатива (удаление зуба сразу, заживление очага и дальнейшая костная пластика) будет намного сложнее и дороже для пациента.

Удаление зуба в дальнейшем может быть выполнено путем ортодонтической экструзии. Это атравматичный метод, при котором зуб медленно вытягивается из лунки при помощи ортодонтических приспособлений.

Повторное лечение корневых каналов практически не отличается от первичного лечения периодонтита. Просто добавляется этап — распломбировка каналов, которая начинается уже во время ревизии.

А также обязательным является контрольный осмотр с КЛКТ через 6 месяцев после лечения. Только минимум через 6 месяцев можно оценить динамику заживления очага и в случае положительной динамики принять решение о постоянном ортопедическом восстановлении.

Если же на снимках обнаруживается отрицательная динамика, то возможно обсуждение хирургического лечения апикального периодонтита.

Подробнее этапы эндодонтического лечения в нашей статье «Периодонтит».

Целью статьи было обосновать существование такого метода, как «Повторное эндодонтическое лечение». То, что на первый взгляд кажется нереалистичным методом, на практике дает устойчивые результаты в большинстве случаев.

Основные тезисы статьи:

— Чаще всего причиной повторного воспаления является некачественное первичное лечение, при котором в каналах было оставлено слишком много инфицированных тканей или любые ошибки допущенные в ходе лечения.

— Диагностика имеет огромное значение для адекватного прогнозирования результатов лечения. В эндодонтии нет возможности гарантировать успех, но возможно дать прогноз выживаемости зуба. Далее решение будет за пациентом — вступать в  лечение, или сделать выбор в пользу удаления.

— Чтобы оценить состояние оставшихся после первичного лечения тканей зуба, применяется процедура «ревизии». Во время которой удаляются все искусственные материалы и происходит качественная и количественная оценка оставшихся собственных тканей зуба.

— Даже если зуб нельзя сохранить, то в ряде случаев, при помощи повторного эндолечения возможно полностью восстановить костную ткань для будущей имплантации